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十六地域振興財団 奨学生エントリーフォーム

氏名 必須
姓名の間はスペースを入れてください。
フリガナ 必須
姓名の間はスペースを入れてください。
性別 必須
生年月日（西暦） 必須
/ /
年齢 必須
半角数字で入力してください。
出身高校 必須
課程 必須
学科 必須
学年 必須
半角数字で入力してください。浪人・高卒認定等の場合は0を入力してください。
卒業(見込み)西暦 必須
/ /
実家住所 必須
郵便番号
都道府県
市区町村
番地以降
下宿予定の有無 必須
下宿先住所
郵便番号
住所
携帯番号 必須
電話番号
Eメール 必須
保護者氏名 必須
姓名の間はスペースを入れてください。
保護者氏名カナ 必須
姓名の間はスペースを入れてください。
保護者続柄 必須
保護者住所 必須
郵便番号
住所
保護者電話番号
保護者携帯番号

生計を一にする家族及び所得

　就学者を除く家族（現在、学生ではない家族。未就学児も含む）

父　氏名
姓名の間はスペースを入れてください。
父　年齢
半角数字で入力してください。
父　職業
父 収入情報
年間総収入（千円）（所得控除前）　　※半角数字で入力してください。
年間総収入（千円）（所得控除後）　　※半角数字で入力してください。
上記以外の収入（千円）　　※半角数字で入力してください。
母　氏名
姓名の間はスペースを入れてください。
母　年齢
半角数字で入力してください。
母　職業
母 収入情報
年間総収入（千円）（所得控除前）　　※半角数字で入力してください。
年間総収入（千円）（所得控除後）　　※半角数字で入力してください。
上記以外の収入（千円）　　※半角数字で入力してください。
家族(1)　氏名
姓名の間はスペースを入れてください。
家族(1)　年齢
半角数字で入力してください。
家族(1)　職業
家族(1)　収入情報
年間総収入（千円）（所得控除前）　　※半角数字で入力してください。
上記以外の収入（千円）　　※半角数字で入力してください。
家族(2)　氏名
姓名の間はスペースを入れてください。
家族(2)　年齢
半角数字で入力してください。
家族(2)　職業
家族(2)　収入情報
年間総収入（千円）（所得控除前）　　※半角数字で入力してください。
上記以外の収入（千円）　　※半角数字で入力してください。
家族(3)　氏名
姓名の間はスペースを入れてください。
家族(3)　年齢
半角数字で入力してください。
家族(3)　職業
家族(3)　収入情報
年間総収入（千円）（所得控除前）　　※半角数字で入力してください。
上記以外の収入（千円）　　※半角数字で入力してください。

就学者

　就学者である家族を記入。「学校種別」「学年」は2025年4月現在で記載してください。

就学者(1)　氏名
姓名の間はスペースを入れてください。
就学者(1)　続柄(応募者との関係)
就学者(1)
公私
学校名
学年
半角数字で入力してください。
通学別
就学者(2)　氏名
姓名の間はスペースを入れてください。
就学者(2)　続柄(応募者との関係)
就学者(2)
公私
学校名
学年
半角数字で入力してください。
通学別
就学者(3)　氏名
姓名の間はスペースを入れてください。
就学者(3)　続柄(応募者との関係)
就学者(3)
公私
学校名
学年
半角数字で入力してください。
通学別

内容

事業者の場合（商・工・林・水産業）
事業種類
事業内容
事業形態
従業員数
農業者の場合
耕作面積
主作物
酪農

進学先

進学先(決定した場合)
進学先大学
進学先学部・学科
一般・推薦の別
志望大学(1)
大学
学部・学科
一般・推薦の別
志望大学(2)
大学
学部・学科
一般・推薦の別
奨学金の給付を希望する理由（家庭の事情を含めて、出来る限り具体的に記入ください） 必須
1000文字以内で入力してください。
自己PR1 必須
活動歴、資格や受賞、皆勤賞など。　詳細は「奨学生募集要項」をご参照
小論文（あなたにとって地域貢献とは） 必須
1000文字以内で入力してください。詳細は「奨学生募集要項」をご参照
アンケート
本奨学金をどこでお知りになりましたか？
該当箇所すべてにチェックをつけてください。
その他詳細

奨学生申込に入力された氏名、住所、電話番号等の個人情報は、奨学生選考手続きおよび選考後の連絡業務のために利用します。

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